病历书写规范试题

病历书写规范试题

病历书写是医生工作中非常重要的一环，它记录了患者的疾病信息、治疗经过和观察结果。为了确保病历书写的准确性和规范性，医生在职前培训和日常工作中要经常接受相关的训练和考核。以下是一些病历书写规范试题，帮助医生们加深对规范书写的理解。

试题一：

请按照以下模板，完整书写下列患者的病历：

患者姓名：李华

年龄：45岁

主诉：头痛，发热

现病史：患者于一周前开始头痛，头痛伴随发热，体温达到39℃。患者没有其他明显症状。

既往史：患者无其他疾病史，未做手术。

个人史：患者无吸烟、饮酒等不良生活习惯。

体格检查：体温：39℃，血压：120/80mmHg，心率：80次/分钟，神志清楚，头部无外伤，生理反射正常。

初步诊断：急性病毒感染。

处理：建议患者多休息，补充水分，对症治疗。

试题二：

请根据以下情景，选择正确的书写方式：

1. 情景一：患者头部受伤，出现剧烈头痛。
• A：患者头痛剧烈，伤口约3cm。
• B：患者头痛，头部伤口长约3cm。
• C：患者头痛，头部出血伤口约3cm，伤口表面光滑。
2. 情景二：患者发热，经确诊为急性上呼吸道感染。
• A：患者发热，确诊急性上呼吸道感染。
• B：患者经检查确诊急性上呼吸道感染，体温升高。
• C：患者体温升高，确诊急性上呼吸道感染。

试题三：

请根据以下描述，判断是否符合病历书写的规范要求：

病历一：患者体温升高，伴有咳嗽、咯痰。治疗：开了些药。

病历二：患者于1月1日出现发热、咳嗽、咯黄色痰，体温达到38.5℃。初步诊断为急性呼吸道感染，嘱患者多休息、饮水，对症治疗，开了奥司他韦颗粒、盐酸小檗碱片。

以上为病历书写规范试题，希望能够提高医生们对病历书写规范性的认识。规范的病历书写不仅有助于医生之间的交流和诊疗质量的提升，更能保护患者的合法权益。医生们在日常工作中务必严格按照规范要求进行病历书写。